介護保険
更新日:2021年1月12日
保健福祉課 介護保険係
「事故発生時の報告、業務管理体制に関する届出、介護予防・日常生活支援総合事業」について
介護保険サービスの利用がない方への「要介護・要支援認定更新のお知らせ」通知(更新勧奨)の終了について
介護保険サービスの利用がない方への「要介護・要支援認定更新のお知らせ」通知(更新勧奨)の終了について(PDF形式:44KB)
(1)介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書
介護保険の要介護等認定申請(新規・更新)
介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(PDF形式:120KB)
介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(エクセル:73KB)
(2)介護保険要介護状態区分変更申請書
介護保険の要介護等区分変更申請
(3)要介護(要支援)認定申請取下書
介護保険の要介護(要支援)認定の取下
(4)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護保険居宅サービス計画等作成届出
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式:59KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(MS word:57KB)
(5)介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画等作成届出
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式:65KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(MS word:63KB)
介護予防サービス計画等作成届出【委託用】
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【委託用】(PDF形式:69KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【委託用】(MS word:66KB)
(6)介護保険負担限度額認定申請書
介護保険の食費・居住費(滞在費)の負担限度額の認定申請
(7)市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書
(市民税が課税されている世帯で特例減額措置を受けたい方は「介護保険負担限度額認定申請書」に加えこちらの申告書を提出してください。)
市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書(PDF形式:96KB)
市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書(MS word:41KB)
(8)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
社会福祉法人等による利用者負担の軽減対象確認の申請書および収入等の申告書
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDF形式:59KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(エクセル:37KB)
(9)情報提供交付申請書
介護認定等に関する情報提供交付申出
夕張市要介護認定の情報提供に関する事務取扱要綱(PDF形式:93KB)
(10)介護保険資格取得・異動・喪失届
介護保険被保険者の資格取得(転入)・異動(転居・世帯変更等)・喪失(転出・死亡)などに関する届出【住民票の異動届と同時】
(11)介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険の被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証等の再交付申請
(12)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
介護保険の福祉用具購入費の支給申請
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF形式:83KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(エクセル:53KB)
(13)介護保険住宅改修について【説明】
(注釈1)説明
(注釈1)介護保険住宅改修について【説明】(PDF形式:168KB)
(14)住宅所有者の承諾書
介護保険の住宅改修に関する住宅所有者の承諾確認
(15)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
介護保険の住宅改修費の支給申請
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF形式:68KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(エクセル:41KB)
(16)福祉用具購入費・住宅改修費の受領委任払い関係申請書
福祉用具購入費・住宅改修費の受領委任払いに係る事業所の登録関係申請等
介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録届出書(PDF形式:22KB)
介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る取扱確約書(PDF形式:48KB)
介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録変更届出書(PDF形式:26KB)
介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者事業(廃止、休止、再開、辞退)届出書(PDF形式:24KB)
介護保険福祉用具購入費等及び住宅改修費等受領委任払いに係る委任状及び同意書(PDF形式:32KB)
(17)軽度者に対する福祉用具貸与の例外確認申請書
軽度者に係る福祉用具貸与の確認申請
軽度者に対する福祉用具貸与の例外確認申請書(PDF形式:53KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外確認申請書(エクセル:14KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書(参考様式)(PDF形式:76KB)
(18)介護給付費過誤申立依頼書
請求誤り等での請求の取り下げ依頼
(19)介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書
請求誤り等での請求の取り下げ依頼
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書(PDF形式:88KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書(エクセル:28KB)
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お問い合わせ
このページは保健福祉課介護保険係が担当しています。
住所:夕張市本町4丁目2番地 2階25番窓口
電話:0123-52-3164
ファックス:0123-52-0638
