令和5年春開始接種基礎疾患等について（18歳以上）

上記の住所以外必須

いずれかにチェックをしてください。
なし→改めて市より接種券を送付します。
あり→お手元の接種券を使用して予約・接種をしてください。   

該当する以下の項目にチェックをしてください。（１）以下の病気や状態の方で、通院や入院をしている方   ※複数選択可
１．慢性の呼吸器の病気
２．慢性の心臓病（高血圧を含む。）
３．慢性の腎臓病
４．慢性の肝臓病（肝硬変等）
５．インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
６．血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。）
７．免疫の機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む。）
８．ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
９．免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10．神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
11．染色体異常
12．重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
13．睡眠時無呼吸症候群
14．重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障害（療育手帳を所持している場合）（注釈）精神障害者保健福祉手帳又は療育手帳を所持している方については、通院や入院をしていない場合も基礎疾患のある方に該当します。
（２）基準（BMI３０以上）を満たす肥満の方　（注釈） BMI＝体重（キログラム）÷身長（メートル）÷身長（メートル）（注釈） BMI 30の目安は、身長170センチメートルで体重87キログラム、身長160センチメートルで体重77キログラム
（３）新型コロナウィルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方